SENADO DE
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COMISION PERMANENTE DE SALUD PÚBLICA |
ACTA No. 002-PLE-10 Fecha reunión : 10 febrero
de 2010 Hora inicio : 10:00 a.m. Lugar : Salón Eugenio María de Hostos |
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Senadores participantes: 1.- Luis Renè Canaàn Rojas, presidente 2.- Amarilis Santana Cedano, secretaria |
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Senador ausente con excusa: César Augusto Díaz Filpo, vicepresidente |
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Senadores ausentes sin excusas: 1.- Alejandro Leonel William Cordero, miembro 2.- Germán Castro, miembro |
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Invitados: Por la Fundación “Un paso de fe a los pacientes de Artritis
Reumatoide”: 1.- Teresa Mártez Melo, presidenta 2.- Mayra Madera, miembro 3.- Marilyn Polanco Aquino, miembro 4.- Pedro Troncoso, miembro Por la Sociedad Dominicana de Reumatólogos: 1.- Dr. Tirso Valdez 2.- Dra. Milka Alvarez Por el Consejo Nacional de Seguridad Social Dra. Juana González |
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- - -TEMA DESARROLLADO- - - - - |
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Inclusión de la Artritis Reumatoide
dentro del catálogo de enfermedades catastróficas del Seguro Nacional de
Salud. |
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INTERVENCIONES SUSTENTADAS |
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El senador
Luis René Canaán Rojas, presidente de |
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La Dra. Milka Álvarez empezó su explicación informando que es médico
del sector público, y que día tras día
ve morir personas, en su mayoría mujeres jóvenes, por esta enfermedad.
Continuó explicando que esta enfermedad la padecen niños desde los 3 años,
jóvenes y mujeres, frecuentemente entre las edades de 25 a 35 años. Estos
pacientes solicitan que se incluyan en el catálogo de enfermedades
catastróficas, por los altos costos de las medicinas. Los medicamentos biológicos y las drogas
modificadoras como las cloroquinas, forman parte de este tratamiento, pero
tienen un alto costo. Esta es una enfermedad silente por lo que el paciente
es referido a un Comité Biológico, quien decide si el paciente califica para utilizar
dichos medicamentos, y así se deja de tratar con medicamentos genéricos. La Dra. Álvarez expresó lo siguiente: “Día a día
estamos en contacto con un grupo de pacientes, tanto de Artritis Reumatoide,
como otras enfermedades, entre ellas una mucho más devastadora como es el
Lupus Sistémico, que día a día mueren pacientes en nuestros hospitales. La Artritis Reumatoide, es artritis
inflamatoria crónica, más frecuente en la población de mujeres, pero la
padecen también niños, es una enfermedad tanto de adultos como de jóvenes por
debajo de los 16 años de edad, en ese caso se llama Artritis Reumatoide Juvenil”.
Sugirió que para la próxima reunión se invite a la Dra. Rosa Almonte, del
Hospital Robert Reid Cabral. Afirmó que se están agotando algunos
tratamientos como son las drogas modificadoras de la enfermad reumática, y entre
ellos está el metotrexate, que es un
producto bastante asequible a la población, la cloroquina, y la prednisona que
es un antiflamatorio potente, porque es una enfermedad inflamatoria muy
agresiva. “Realmente los medicamentos biológicos se
utilizan en esta generación y forman parte de ese arsenal terapéutico, pero
la limitación de estos, es el costo del producto. En otros países de Centro América que tiene un sistema de
seguridad social y algunos parecidos a éste, los incluyen, pero tienen que
estar evaluado por un Comité Biológico. Ese Comité es quien valora si ese paciente
puede o no asignarle el tratamiento, además hay que agotar también unos
biológicos como es el mantera, pero las drogas modificadoras ocuparán el
primer lugar”. Informó también que el Lupus es una
enfermedad catastrófica, de hecho muchos de los medicamentos biológicos se
utilizan para muchas de ellas. El
costo del tratamiento es muy cuesta arriba para asumir el tratamiento
biológico para todos los pacientes. El Estado ya dio un paso a favor
llevándolo a los hospitales público, y los médicos dieron el otro paso de
formar una pequeña unidad, ya que no es solamente poner el medicamento, hay dar seguimiento, organizarse y montar la
logística. Sugirió que aparte de los reumatólogos,
los médicos internistas deben tener información sobre el tratamiento
biológico, o realizar actividades que
les den información a esos médicos para cuando vengan los efectos adversos,
que muchas veces pueden llegar, ya que un
medicamento puede sanar pero hay medicamentos que son de uso bastante
restringido y delicado y que a ese paciente, así se puede ayudar se puede
afectar. Expresó que sería muy lamentable que
llegue un médico que no está entrenado para eso, y dañe más la salud de esos
pacientes. En ese mismo orden expresó lo siguiente:
“Tenemos una problemática y es que no tenemos la cantidad de reumatólogos que
se requiere en el país, otro problema es que las autoridades no han elaborado
un plan para formar médicos jóvenes reumatólogos, otro problema más es que
tenemos la residencia en la ciudad de Santiago de los Caballeros y no cuenta
con todo. Se necesitamos entrenar
médicos jóvenes, capacitarlos en el área, la mayoría de nosotros estamos por
los 50 años. Necesitamos formar médicos, ya que en la actualidad se utilizan
los medicamentos biológicos, pero
vendrán otras cosas y de hecho, muchos de esos medicamentos en algunos
pacientes, que no están indicados en la primera generación. El diagnóstico de inicio es fundamental para
el paciente con Artritis Reumatoide, el Lupus es todavía mucho más doloroso,
las ARS cuando se daban cuenta de que su asegurado padecía de Lupus, los
sacaban de los seguros, y muchas veces los médicos tenemos que ingresar
pacientes a nivel hospitalario porque no tienen recursos para que en una
clínica lleven el tratamiento”. Informó que existen muchos niños con
lupus, pero la problemática mayor son las mujeres embarazadas con lupus, ya
que no se cuenta con los recursos para manejar un lupus conjuntamente con un
embarazo, se trata de hacer todo lo posible en el área pero hay limitaciones. La Artritis Reumatoide no es sólo una
enfermedad articular es también sistémica,
afecta el corazón, los pulmones, los ojos, entre otros órganos. En este país son muchos los pacientes que
padecen esta enfermedad, (en República Dominicana no existe esa estadística) conjuntamente
con las enfermedades del colágeno en sí, el Hospital Dermatológico se
enfrenta día a día a ese grupo de pacientes, sin poder darle soluciones
estables. |
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El
senador Luis René Canaán Rojas preguntó cuál es el procedimiento genérico cuando un paciente es
diagnosticado con Artritis Reumatoide. “De los pacientes que usted capta, con
su experiencia, aproximadamente ¿qué porcentaje termina usando biológico? Si
hubiese los recursos, la posibilidad, aproximadamente ¿cuáles terminarían
usando este medicamento biológico?” Indagó |
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La
Dra. Milka Alvarez respondió: “si estamos hablando en la parte de nosotros yo
creo que más de un 60%. El primer protocolo es poner al paciente un
antiflamatorio, que es una droga modificadora de la enfermedad, una puede
responder más rápido que otra, luego se valora para ser integrada a una
terapia biológica. De hecho, ya llegó un medicamento biológico que se llama “toximasto”
que se usa de primera intención”. Explicó que hace unos años se usaban los
medicamentos biológicos después de usar las drogas modificadoras, entonces se
instalaba al paciente a una terapia biológica, pero en la actualidad no,
ahora existen medicamentos biológicos que son de primera línea, existen otros
que se utilizan luego de que fracasa una droga modificadora en una terapia
biológica. Expresó que el Ministerio de Salud
Pública y el Seguro Nacional de Salud (SENASA) deben montar una logística,
desde la preparación de los médicos hasta los programas de tratamientos y el protocolo terapéutico. |
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El
Dr. Tirson Valdez se expresó de la siguiente manera: “Tenemos el gravísimo problema de que no tenemos relevo
generacional, cuando este grupo de reumatólogos que actualmente hay
desaparezca, va haber un vacío, porque no hemos podido crear una escuela de
reumatología en el país”. Explicó que la especialidad en reumatología
fuera del país se hace difícil, porque es muy costosa. La mayoría de las
escuelas extranjeras acepta un residente extranjero o dos como mucho. Expresó que lo ideal sería llegar a un
acuerdo con el Ministerio de Salud Pública y hacer un centro de reumatología
que sea común a todos los hospitales, donde los médicos puedan laborar, crear
una escuela propia de ellos y tener allí el futuro asegurado del país en
cuanto al médico reumatólogo. Informó que en la capital son cuatro o cinco en
ejercicio activo que estarían dispuestos a colaborar con esa idea. “Necesitamos un lugar donde estemos todos
y el que tenga la necesidad de atención sepa dónde ir. Sería un centro específicamente
para esto. Ya estamos hablando de una
enfermedad catastrófica. La reumatología hace unos años era algo que se
trataba con el ortopeda de una forma empírica, los cardiólogos hacían algo,
no cómo especialidad ni con la importancia que tiene hoy en día. Tenemos que seguir avanzando, por ejemplo,
la osteoporosis es un problema, es una enfermedad no tan cara, quizás lo
efectos no son tan catastróficos a corto plazo como lo es la Artritis Reumatoide
pero tiene mucho problemas”. Expresó que tienen muchas personas que los
quieren apoyar, que señalan que si tuvieran un lugar o espacio físico, ellos
donarían los equipos, por lo que solicitó que Salud Pública o cualquier otra
entidad, les faciliten algún local. |
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La
Dra. Milka Alvarez comentó que eso sería lo ideal, el tener un centro, y a la
vez aportó que existe la ciudad sanitaria, el centro de radiología, el SECANO
que integra la parte oftalmológica, pero lo que no se tiene es un gran
laboratorio. Explicó que el Dr. Tirson Valdez quiere
individualizar el espacio, que aunque no se ingrese a muchos pacientes, pero
se debe de tener una logística para reumatología y sugirió realizar en los
hospitales públicos, hacer un plan piloto. Sería
lo
ideal, un centro de enfermedad auto inmune. |
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El
senador Luís René Canaán expresó su acuerdo en esa parte antes
explicada por ambos doctores, ya que sería la parte de mediano plazo. Citó el ejemplo de los psiquiatras. En
todas las provincias del país no hay los psiquiatras necesarios para la salud
mental. Como no puede haber psiquiatras en todos los hospitales del país, a ellos
los envían a los pueblos, y Salud Pública estableció formar médicos generales
y que el psiquiatra dirija la unidad. |
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El
Dr. Tirson Valdez informó que el 1% de la población mundial está
presentando Artritis Reumatoide, esta es una enfermedad hasta hace poco
prácticamente era desconocida porque se confundía mucho ya que los síntomas
son muy difícil de encasillar dentro un solo criterio. Es una enfermedad que
característicamente afecta a la mujer más que al hombre, aunque en el hombre
cuando suele aparecer, es peor que en la mujer. La edad en la que aparece
esta enfermedad es generalmente entre los 20 a 40 años de edad, en el momento
en que la mujer es productiva, es una enfermedad que castiga severamente a la
mujer y tiene como característica de que aparte de que es costosa hace al
paciente improductivo. Puso por ejemplo a un paciente que tenga esa
enfermedad que aparte de que le cuesta un dineral, tenga que ir al médico,
comprar los medicamentos, ir al laboratorio, hacerse las pruebas necesarias y
entonces, no puede trabajar y los gastos suben y esto desborda el presupuesto
familiar. Explicó que la mayoría de las familias no
tienen ingresos suficientes para poder hacerle frente a esta enfermedad. Añadió
que otra cosa es que, la enfermedad antiguamente se diagnosticaba en base a
criterios, pero hoy en día existe un anticuerpo que es muy específico con esa
enfermedad que es el CCP. Cuando se habla de Artritis Reumatoide se
piensa solamente en huesos, y es un grave error ya que también se afecta al
corazón, pulmón, ojos, los nódulos, es una enfermedad sistémica, no solamente
la parte articular. Citó lo siguiente: “Hoy en día han surgido una serie de
medicamentos donde nosotros vamos a tratar de evitar que la enfermedad se controle
y se le de al paciente una mejor calidad de vida, en ningún momento hemos
hablado de curación, no hemos hablado de que esto resolverá el problema.
Tampoco se le puede vender al paciente un medicamento y decirle que se sanará,
se le debe informar diciendo que con ese medicamento evitaríamos que la
enfermedad progrese y por lo menos brindar una esperanza, les brindamos una
ayuda y algo por qué vivir. Muchos de esto pacientes se deprimen y llegan
hasta al suicidio cuando se ven imposibilitados, cuando se ven que son una
carga social. Existen medicamentos convencionales que es lo que normalmente se
utilizan en los hospitales y en las consultas privadas, los de última
generación, los biológicos, no todo el mundo puede llegar a ellos, es una
escasa población que puede”. Explicó que esa enfermedad es
catastrófica por dos motivos: es una enfermedad crónica porque tiene una
evolución rápida y donde la posibilidad de muerte prematura está presente. Y
segundo, desde el punto de vista económico. “Los medicamentos que se están utilizando
ahora mismo, todos tienen el mismo efecto secundario, estos medicamentos no
se administran así por así, hay un protocolo establecido, primero se tiene
que usar un medicamento convencional, como el metotrexate, el esteroide a
baja dosis, el ibuprofén, o cualquier antiflamatorio. Si durante un tiempo no
se logra ver que la enfermedad ha entrado en remisión, se debe de agregar
otro, si eso falla usted está autorizado a pasar a un medicamento biológico.
Usted hace ese cambio cuando ve a su paciente y se da cuenta de que no tiene
ningún tipo de contraindicación para esto, generalmente, infecciones, que a
veces están escondidas, que si el médico no las busca no las encuentran”. Explicó que los efectos secundarios más
frecuentes en estos medicamentos son las infecciones severas. Hay que darles
seguimiento a estos pacientes, ver cómo evolucionan y si no evolucionan bien,
darles la oportunidad de aplicarles el medicamento biológico. El medicamento
biológico es definitivamente necesario en estos pacientes que no responden,
es la única arma para poder detener esa enfermedad. |
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El
senador Luís René Canaán expresó que en la República Dominicana no
existen las estadísticas. Que le gustaría poder decirles a la Seguridad
Social que si se introduce el medicamento biológico como tratamiento en el
catálogo, les estarán ahorrando, cirugías de prótesis y las ARS se
economizarían mucho. |
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El
Dr. Tirso Valdez explicó que un paciente controlado con medicamentos biológicos
es un paciente que irá menos a consulta, que necesitará menos laboratorio,
menos control clínico, menos rayos X, electro cardiograma, ecocardiograma,
etc... Un paciente que no esté controlado es un paciente que no saldrá del
consultorio. Cuando se habla de la enfermedad Artritis
Reumatoide solamente se piensa en el adulto, pero un niño de 4, 5, 6 añitos,
es muy triste ver que no pueda pararse de su cuna, que no pueda jugar y lo
que desespera a los padres. Ese niño
vuelve a la vida cuando se le coloca el medicamento. |
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La
Lic. Juana González, del Consejo Nacional de la Seguridad Social, expresó que
haría su intervención en dos
vertientes: La primera es el área que le
compete directamente es el tema de seguridad social. Pero preguntó que
cuál es la visión, las alternativas y las posibilidades que se podrían tener
y luego en segundo lugar, un tema más general. Explicó que
SENASA actualmente sólo tiene el 31% de la población por lo que hay todo un
69% que todavía no tiene aseguramiento y que no se podrá asegurar tan
rápidamente como se quisiera por muchas situaciones que son propias de la
dinámica social y que no se resuelven en un día. En lo que compete al Sistema de Seguridad
Social propiamente, las ARS pueden desaprobar mucho ya que tienen un poder en
cuanto a echar sus pleitos en los escenarios públicos, no obstante una vez el
Consejo de Seguridad Social establece una cobertura, están obligadas a
cumplirlas y eso es un paso importante que se sepa, expresó. Hay otros
elementos en relación a esto y es que cuando alguien tenga la cobertura
pagada por lo que aporta la Seguridad Social y por lo que ya fue pagado su
capital a una ARS, dicha ARS debe cumplir. La ley puede decir cualquier cosa,
pero en la práctica no están dadas las condiciones para que eso se cumpla, a
pesar de que se pague por eso. Esa es quizás la mayor oportunidad que se
tiene en relación a lo que es el derecho de una cobertura para la población
asegurada y en esto incluyó al régimen subsidiado. Aunque de hecho este
régimen beneficia mucho a lo que el Ministerio de Salud Pública tiene como
oferta, porque la Seguridad Social aporta un dinero que es solamente una
parte del total del capital que va para el régimen subsidiado porque otra parte
es por el presupuesto que tienen los hospitales. Este régimen no tiene co-pagos,
no tiene cuotas moderadoras, no tiene límites en medicamentos, este régimen
ha sido beneficiado en teoría y en la práctica, de todo lo que hace el
Ministerio de Salud Pública, este régimen se beneficia directamente. En materia de cobertura, la Seguridad Social
tiene un problema que es de estadísticas, porque ellos necesitan estimar
costos, que eso es básico para poder incorporar cualquier tipo de cobertura
en salud. La Dra Juana González citó lo
siguiente: “Este proceso es un poquito lento porque hay muchas informaciones
que hay que trabajarlas primero y además, saber de dónde saldrán los fondos
para esto, porque cuando decimos que la cartera tiene cien servicios es
porque ya han sido costeados. Se estima una frecuencia de uso y se estimó el
costo por el protocolo, y se estima cuánta gente pasa a cada punto del
protocolo, entonces a partir de ese punto sale ese costo para Seguridad Social
y, luego que se sabe cuánto es, entonces se busca de dónde se va a sacar, en
cuánto hay que aumentar del capital para poder cubrir esto, todo ese proceso
tiene que darse internamente en el sistema para que se pueda producir la
cobertura, pero a todo esto no es imposible que se produzca”. Exhortó que
para este proceso de revisión, sería importante toda la información que se
pueda recopilar, independientemente de que sea carente de estudios muy
formales, los médicos que día a día ven pacientes, y especialmente los que
tienen la particularidad de tener grupos y pequeños programas, es importante
que tengan la información a mano, ya que la Superintendencia de Salud la va a
necesitar para hacer todas las estimaciones de lugar. Explicó que el sector privado no esclarece
sus costos por intereses particulares, y a veces no lo hace porque no lo
sabe. Hay desconocimiento en el área de gestión de costo. Informó que existen algunos programas muy
interesantes en el Ministerio de Salud Pública, uno de ellas se llama “CLIPLI”.
Es un programa que no tiene asignados tantos recursos, pero es muy efectivo
en la mayoría de los puntos del país donde se está trabajando. Este es un programa de atención en
psiquiatría a pacientes bipolares y está conformado por pequeñas unidades,
entre ellas una de psiquiatra, una trabajadora social y una enfermera ya que
es una unidad pequeña. Explicó que es parecido a un consultorio conectado a
los servicio del hospital, si los pacientes necesitan laboratorio, esa unidad
las gestiona, y esa unidad está también conectada a PROMESE/CAL y este le
dona los medicamentos mensuales, con algunas debilidades que tiene, pero es
de manera ordinaria. Informó que existen muchos pacientes que
a través de este programa ya son entes productivos. Explicó que existe una Comisión Técnica Subregional
de medicamentos que fue creada hace algunos años, y ha estado trabajando, cuyo
propósito es el siguiente: Unir a varios países de la región y unidos hacer compras
conjuntas de diferentes tipos de medicamentos. En estos momentos, el país está
en proceso de comprar algunas medicinas, las cuales se entregaran al país en
un período de 5 años, en partidas anuales. Se le compra directamente al
productor y el productor lo pone en el país por periodos. Tiene la
particularidad de que no necesita un almacenamiento gigante para 5 años,
porque ese productor tiene que poner partidas en cada país, dependiendo del
acuerdo que se haga en el momento de la compra. La visión es que por esta vía se pueda
conseguir los medicamentos de hipertensión, diabetes y demás. Sugirió que se podría integrar a los
Médicos Familiares en los entrenamientos de este programa ya que ellos
trabajan directamente de manera sensibilizada con los pacientes. Explicó que aunque no está presente la
Organización Panamericana de la Salud (OPS), reconoció el apoyo que dicha
organización da a los temas como el que estaba el de la Artritis Reumatoide.
Sugirió que se les solicitase a ellos un personal que serviría como un punto
de partida hacia un proceso completo de acompañamiento a desarrollar todas
las estrategias. Sugirió explicarle a la OPS lo que la
Comisión está trabajando y solicitarle el apoyo de ellos, los invitan a una
reunión y se les explica. Sugirió expresar la problemática desde el
punto de vista de la Comisión, solicitando al Consejo de la Seguridad Social conocer
el tema y la posibilidad de la incorporación en la cobertura. Esto es
importante para el Consejo, porque ellos deliberarían sobre esto, y
realizarían una ordenanza a la Superintendencia para que trabaje el tema y le
pondrían plazos para el cumplimiento. |
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DECISIONES TOMADAS |
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-Se convocó para el
miércoles 3 de marzo del presente año a las 10:00 de la mañana, para conocer
el proyecto de ley que crea el Consejo Nacional para el VIH y el SIDA
(CONAVISIDA) y deroga la Ley 55-93, Ley de Sida, expediente No. 7083. Para
esta reunión se invitó a las siguientes personalidades: ü
Dr. Gustavo Rojas Lara, Director del Consejo Presidencial del SIDA (COPRESIDA). ü
Dr. Humberto Salazar, Coordinador Ejecutivo de la Comisión de Reforma del
Sector Salud. |
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Acta
elaborada por: |
Lic. Flérida Lara Secretaria
Técnica Legislativa Depto.
Coordinación de Comisiones |
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Acta
revisada por: |
Lic. Alma Mejía Correctora
de Estilo Coordinación
de Comisiones |
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Hora de
cierre: |
12: 30 p.m. |
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